Виктор Каган "Эмоциональные узлы"

При всем желании невозможно представить себе жизнь, наполненную исключительно положительными эмоциями. Радоваться и печалиться, когда есть чему, одинаково нормально и хорошо. Хорошо быть счастливым? Да кто же будет спорить? Хорошо, еще как хорошо! Но и поплакать иногда просто замечательно. А вот счастье человека в маниакальном состоянии может пустить под откос усилия многих лет его жизни. Кто хочет быть в страхе? Да никто! Но говорят, что, испытывая один из транквилизаторов, группе принявших его солдат скомандовали на крыше нью-йоркского небоскреба: "Шагом марш!", и они бесстрашно затопали к краю крыши, так что пришлось скомандовать "Стой!", чтобы они не шагнули со сто двадцать какого-то этажа.

Возникая в нужное время в нужном месте, эмоции помогают лучше ориентироваться в нашем, как сказал Андрей Платонов, "прекрасном и яростном мире", избегать опасностей, получать удовлетворение от жизни. Но иногда они выскакивают, как черт из табакерки, совсем не там и не тогда или служат нам с усердием дурака, которого заставили Богу молиться.

ДЕПРЕССИЯ

Вернее было бы сказать депрессии, подчеркивая чрезвычайное разнообразие депрессивных состояний, на одном полюсе которых находятся совершенно нормальные переживания, а на другом тяжелая патология. Нет человека, на своем опыте не знающего, что такое депрессия. Но следует ли из этого, что все мы нездоровы? Вот Давид говорит: "Утомлен я воздыханиями моими, каждую ночь омываю ложе мое, слезами моими омочаю постель мою" (Пс. 6.7), "Нет целого места в плоти моей от гнева Твоего; нет мира в костях моих от грехов моих … Я согбен и совсем поник, весь день сетуя хожу … Я изнемог и сокрушен чрезмерно; кричу от терзаний сердца моего" (Пс. 37.4.7,9). Так что, пожалеем бедного Давида, во времена которого не было антидепрессантов (их ежегодный каталог нынче представляет собой книгу толщиной сантиметра в три)?

Если судить по материалам и прогнозам экспертов Всемирной Организации Здравоохранения, депрессия занимает первое место среди причин неявки на работу и второе среди приводящих к утрате трудоспособности болезней, а к 2020 г. станет заболеванием №1 и может парализовать жизнь большинства стран. В России, по одним данным, число страдающих депрессией ежегодно увеличивается на 3-5%, и примерно 80% населения переносят депрессивные состояния разной тяжести, а по другим - депрессия выявлялась в 1967 г у 0,4%, в 1974 - у 0,5%, и в 1996 - у 10% населения. При этом, согласно международным данным, за помощью обращается примерно каждый второй. Специальные исследования показывают, что половина обращающихся к врачам общего профиля с телесными жалобами имеет депрессивные расстройства, но выявляются они врачами не более, чем у 5%. Депрессия "молодеет": среди родившихся до 1940 г. депрессия в возрасте до 25-ти лет отмечена у 2,5%, а среди родившихся в 1940-1959 г.г. у 10%. Распространенность депрессий оценивают примерно в 5-10% - в мире ежегодно переносят депрессии примерно 100 млн человек.

Статистические исследования депрессии трудны и требуют осмотрительности в толковании их результатов. Как установить тот порог, до которого депрессия "нормальна", а за которым "патологична"? Означает эффективность антидепрессантов в снятии, например, болей, что все люди с болями страдают депрессией, или, что у антидепрессантов спектр эффективности шире, чем только воздействие на депрессию? Если считать депрессию чумой современного мира, которая через десяток-полтора лет парализует жизнь половины земного шара, недолго впасть в депрессию и, завернувшись в простыню, ползти к кладбищу. Но если вспомнить, что среди всех депрессий только 3-5% не имеют внешних причин и обязаны тем или иным сбоям биологической регуляции эмоций (эндогенная депрессия), а в остальных случаях она возникает, как реакция на острый или хронический стресс, то можно и побороться.

Эти 3-5% образует депрессия, которую раньше рассматривали в рамках маниакально-депрессивного психоза, а сейчас называют проявлением биполярного расстройства и депрессивной болезни. Плюс случаи выраженного циклотимического расстройства личности, когда колебания настроения не столь тяжелы, но все же ярко выражены и мешают жить, и депрессия в структуре других психозов. Преобладающую же часть депрессий составляют те, о которых говорят как об экзистенциальных, невротических, ситуативных, реактивных, сезонных, сосудистых, возрастных, алкогольных, при телесных заболеваниях. Думаю, вопросы классификации можно оставить исследователям, обратившись к жизненным сторонам депрессии и совладания с ней. В конце концов, происхождение депрессии можно представить себе, как пространство с двумя полюсами. На одном полюсе столь высокая биологическая готовность к депрессии, что она проявляется сама по себе, без каких-либо психологических толчков. На другом столь низкая, что биологических оснований для нее практически нет, и она обязана исключительно внешним обстоятельствам. На этих полюсах располагаются 10-20% страдающих депрессиями. Остальные 80-90% - между полюсами, так что возникновение депрессии - результат взаимодействия биологической готовности и внешних условий. Но все 100% переживают происходящее с ними в депрессии, как накладываемые ею жизненные ограничения, и в этом смысле мы вправе говорить о психологии депрессии, с какими бы причинами она ни была бы связана.

Сугубо практически важны две вещи: 1) как можно более раннее распознавание депрессии у себя и близких и 2) помощь в совладании с ней.

Есть много опросников-тестов, помогающих выявить депрессию. Одни из них вы можете найти в популярных книгах и журналах, другие используются только профессионалами. Но не станешь ведь каждый день заполнять кучу тестов на то, это, пятое-десятое. Последний вариант Международной Классификации Болезней (МКБ-10) содержит достаточно четкие критерии болезненной депрессии:

1. Сниженное, подавленное, угнетенное настроение. То, что хорошо передал Поль Верлен: "И в сердце растрава, и дождик с утра. Откуда бы, право, такая хандра? … Хандра ниоткуда, на то и хандра, когда не от худа и не от добра". Раньше такого не было, а теперь хандра не покидает человека.
2. Отчетливое снижение интересов (все серо, скучно, немило, безразлично) и удовлетворения от обычно приятных занятий, слабеет или вовсе исчезает способность радоваться, получать удовольствие от жизни. Делать надо, а не хочется, не тянет, безразлично, неинтересно; все откладывается на потом, на завтра, на когда-нибудь … все равно.
3. "Садятся аккумуляторы" - мало на что хватает сил, даже после пустяков возникает тяжелое чувство усталости, а то она не оставляет даже во сне. Кажется, если отдохнуть немного, то силы восстановятся, но не тут-то было. Лежать бы и лежать.
За этими основными проявлениями тянется череда других:
4. Сниженная способность концентрации внимания, рассеянность -все отвлекает, ни на чем не сосредоточиться, только что прочитанное не помнится, так что приходится перечитывать снова и снова.
5. Физическая заторможенность, которая в тяжелых случаях достигает степени депрессивного ступора, когда человек часами, днями или неделями лежит, глядя в одну точку. У части людей может быть, наоборот, тревожная суетливость.
6. Снижаются самооценка и чувство уверенности в себе. Кажешься себе маленьким и слабым. Даже мелкие привычные дела вызывают мысли: "А смогу ли?", "Справлюсь ли?".
7. Упреки в свой адрес и чувство вины. Не доделал, не постарался, сделал не так, обуза для всех, плохая мать … "Я не больная - я просто сволочь", - сказала мне женщина, которую я навестил дома во время обострения депрессии.
8. Мрачное и пессимистичное видение будущего - "черное на черном, как ворон в ночи" (Жюль Ренар). Впереди ничего хорошего, все мрачно и плохо.
9. Нарушения сна - затрудненное засыпание, прерывистый сон с тяжелыми сновидениями, раннее пробуждение. Отсутствует чувство отдыха после сна.
10. Снижение или полное отсутствие аппетита либо, наоборот, неуемный голод, искажение вкуса.
11. Мысли о смерти или самоубийстве.

Наличие пяти или более признаков в течение двух недель говорит о болезненной депресии. Меньше трех признаков и их нестойкость - по критериям МКБ-10 депрессии нет. При наличии двух основных и не менее двух дополнительных признаков можно думать о легком депрессивном расстройстве.

В общем, этот диагностический перечень достаточно неплох. Но отражает он далеко не все, что происходит или может происходить с человеком в депрессии. Очень часто возникает желание отгородиться от всех, быть в одиночестве, чтоб никто не трогал. Даже говоруны в депрессии становятся молчаливы. С лица не сходит выражение печали. Попытки близких, друзей, сослуживцев вступить в общение, расшевелить, развеселить не находят отклика или вызывают раздражение и ранее несвойственные человеку вспышки гнева, за которые он потом ест себя поедом (исключение составляет так называемая невротическая депрессия, при которой в хорошей компании, среди друзей, за интересным занятием настроение лучше). Подавленность, тоска ощущаются физически - тяжесть в груди, ноющие боли в области сердца, жжение за грудиной. Попытки вырваться из тисков депрессии при помощи алкоголя и сексуальных загулов могут на время отвлечь, но очень ненадолго и потом переживаются, как вина. Чаще же не до секса, и половое влечение значительно снижается. Запоры, у женщин - нарушения менструального цикла. Чем в большей мере депрессия обусловлена биологическими причинами, тем вероятнее, что она особенно тяжела утром и в первой половине дня, а к вечеру немножко рассеивается. Иногда приходится встречаться с тем, что старые психиатры называли улыбающаяся депрессия - возможно, это как-то связано с культурным наследием: у некоторых народов считается обязательным не отягощать других своими бедами и, когда плохо, улыбаться.

Кажется, что мы всегда можем отозваться на переживания человека в депрессии - ну, как же, как же, помним на своем опыте, знаем. На самом деле психология депрессии часто остается для нас закрытой. Отчасти потому, что мы осознанно или неосознанно стремимся отгородиться, защититься от слишком тяжелого опыта, не дать ему овладеть нами. Но в значительной мере и потому, что в обычном настроении и в депрессии мы совершенно разные. В палитре человеческих эмоций депрессия занимает свое место. Без нее жизнь была бы не совсем человеческой: бесчувственный, эмоционально тупой человек просто неспособен отреагировать депрессией на заслуживающие того жизненные события. Но пока человек здоров, внутри него идет диалог эмоций положительных и отрицательных. Когда говорят, что депрессия кого-то накрыла своим черным крылом, это не совсем так. Она образуется не из-за прибавления в эмоциональную палитру черной краски, а из-за отсутствия красок светлых. Болезненная депрессия - это, когда положительные эмоции и переживания отсутствуют, освобождая пространство негативным. Своего рода временная утрата способности переживать подъем, радость, счастье. Эту способность хочется, но не удается вернуть и тогда приходится как-то защищаться от поглощающей все депрессии. Она тревожит, вызывает страх, что останется навсегда, что от нее уже не избавиться, что пропитанная ею жизнь окажется не по силам или невыносимее смерти. Другими словами, депрессии начинает подыгрывать вызываемая ею же тревога. Чтобы хоть как-то защититься от этого напора тяжелых переживаний, организм пытается уменьшить свою восприимчивость, чувствительность - такое приглушение чувств психиатры называют деперсонализацией. Она и, правда, немного помогает - как барьер, как плотина на реке. Но организм не умеет ставить такие барьеры в одних местах и не ставить в других, не умеет рассчитывать их высоту для разных мест, и в результате их преодолевает лишь то, чего больше всего и как раз против чего они возводятся - сама депрессия. Человек в таком состоянии воспринимает себя, как бесчувственного к близким, радости, красоте и даже к боли. Болезненное психическое бесчувствие - так это называют, но на самом деле человек не бесчувственен: он испытывает массу чувств по поводу отсутствия чувств. Одна женщина в таком состоянии обломком карандаша проковыряла себе грудную клетку и повредила сердечную сумку. Она не хотела умереть, она только хотела убедиться в том, что хоть что-то еще может чувствовать, что еще жива. Стало быть, депрессия плюс вызываемая ею тревога плюс защитная по своей сути, но способная сама достигать болезненного уровня деперсонализация.

Эти составляющие можно проследить даже в самых легких случаях, которые никак не назовешь болезненными, но которые могут быть и самым началом болезни. Изменяется ощущение времени - оно тянется, волочится, тащится, минуты кажутся часами. Но когда день заканчивается, оказывается, что он пролетел, как одно мгновение. Мы еще улыбаемся и смеемся, но внутри уже не весело. Восприятие мира едва заметно тускнеет, и мы пытаемся оживить его, меняя прическу, затевая перестановку в доме, пытаясь разыскать друзей или знакомых, о которых до этого годами не вспоминали. Иногда такие вещи - как паутинка бабьим летом: смахнешь с лица и идешь дальше. Но иногда чувствуешь, что попадаешь в паутину и вырваться из нее нелегко.

Признаки депрессии отражают не только саму депрессию, но и попытки организма бороться с ней. Например, ночные пробуждения, когда ни с того, ни с сего просыпаешься и долго не можешь заснуть. Хотя хороший сон, как известно, залог здоровья, не стоит спешить со снотворными. Не спится - займитесь чем-нибудь вместо тоскливого подсчета белых слонов. Почитайте, поделайте что-нибудь, а на следующий день посмотрите, как вы себя чувствуете - возможно, что на удивление хорошо. Это значит, что ваша бессонница помогла вам. Тут трудно не вспомнить такой метод лечения депрессии, как депривация (лишение) сна. Еще в Древнем Риме было известно, что проведенная в развлечениях бессонная ночь может избавить от симптомов депрессии. В 1970-ых г.г. это было заново открыто швейцарскими психиатрами. Этим методом пользуются в группе. После обычного дня люди проводят ночь в играх, разговорах и т.д. и следующий день живут, как обычно. Несколько сеансов "ночь через ночь" выводят из депрессии. Так что, если организм время от времени пытается сам себе помогать таким образом, может быть, самое разумное - не мешать ему. Наглотавшись ночью снотворных, чтобы потом в течение дня стимулировать себя кофе или крепким чаем - это просто раскачивать эмоциональные качели и повышать риск углубления депрессии и осложнения ее тревогой.

Можно понять надежды пережить депрессию без обращения за помощью. Даже при удаче это далеко не всегда хороший выход из положения, потому что в депрессии мы приобретаем некий негативный опыт, закрепляем поддерживающие ее механизмы мышления и отношения к жизни, отнюдь не помогающие жить. Отсюда не следует, что при каждом мимолетном снижении настроения надо бежать к психиатру или психологу. Но, если состояние соответствует критериям болезненной депрессии или, даже не подпадая под них, все же беспокоит вас, помощь уместна и нужна.

Как она строится? Самый распространенный вид помощи сегодня -лекарственная (антидепрессанты). Их становится все больше, они серьезно совершенствуются и помогают огромному количеству людей. К ним примыкают средства, позволяющие поддерживать эмоциональный баланс и предупреждать депрессии. Все они назначаются врачами, под наблюдением которых должно проходить лечение. В тяжелых случаях, когда лекарства не приносят успеха, проводится электросудорожная терапия (ЭСТ). Как-то попалась мне американская статья с описанием ее применения у пациента с тяжелой депрессией после операции на сердце: на девятый день, когда стало ясно, что на лекарства уже надеяться не приходится, была начата ЭСТ, которая буквально спасла жизнь человеку. Метод, конечно, не из приятных, но "Отчаянные недуги врачуют отчаянные средства. Или никакие" (Шекспир). Последние лет тридцать используются щадящие варианты ЭСТ. Недавно заговорили о лечебном использовании мощных магнитных полей. Все методы биологического лечения небезразличны для организма - у них есть свои побочные эффекты, осложнения. Для некоторых людей это становится основанием для объявления психиатров чуть ли не врагами рода человеческого. Но мы с вами, наверное, согласимся в том, что, во-первых, в любом вмешательстве, даже самом безобидном с виду, есть элемент риска, а во-вторых, что дело скорее не в самих методах, а в обоснованности, уместности и квалифицированности их использования - как говорил Омар Хайям: "Если глупый лекарство подаст тебе - вылей, если умный нальет тебе яду - прими".

Однако чрезмерно широкое назначение антидепрессантов, превращение их в постоянного спутника жизни, без которого уже не обойтись, своеобразная мода на их использование (обычно у принимающих плохое настроение за хороший вкус), психологическое привыкание к ним, когда действует не столько само лекарство, сколько знание, что оно принято, - все это вызывает настороженность. Последнее время появляется все больше сведений о том, что долговременное употребление таких широко распространенных антидепрессантов, как прозак, золофт и др. сопровождается увеличением количества самоубийств - планируются серьезные широкомасштабные исследования в этой связи. Эксперименты с самолечением при помощи психотропных препаратов категорически недопустимы: далеко не все лекарства совместимы и некоторые сочетания могут отправить вас на тот свет вместо того, чтобы улучшить жизнь на этом. Есть антидепрессанты - группа так называкмых ингибиторов моноаминоксидазы (МАО), требующие во избежание тяжелых осложнений очень строгой диеты. Вывод отсюда только один - самолечение антидепрессантами с высокой вероятностью работает против вас.

Перед тяжелой артиллерией биологического лечения психотерапия может показаться бессильной. Нет сомнений, что эффективность психотерапии зависит от множества факторов и что измерить ее - не самая простая задача. К тому же эффективность любого лечения зависит от его качества, вариации которого при психотерапии шире, чем при биологическом лечении. Но все это не основание для пессимизма. Примерно две трети исследований показывают, что когнитивная терапия даже при тяжелой депрессиии, по крайней мере, не уступает антидепрессантам, а частота обострений по ее окончании в два раза меньше, чем по окончании лекарственного лечения. Г. Фава с сотр. разделили 40 пациентов, выведенных из депрессии лекарствами, на две группы: 1) получавших поддерживающее лекарственное лечение и 2) проходивших когнитивную терапию на фоне полной отмены антидепрессантов. Двухлетнее наблюдение показало, что в первой группе почти сразу стали нарастать депрессивные проявления, к 30-ти неделям обострения были у 20%, а к 80-ти неделям уже у 80%. Во второй группе ухудшения состояния возникли примерно на 40-й неделе, затем на протяжении 30-ти недель депрессивные симптомы появились у 25% и затем вплоть до конца наблюдения число ухудшений больше не нарастало. При лечении острых депрессий одновременно лекарствами и психотерапевтическими методами эффективность возрастает на 10-20%. При этом отмечается, что медикаменты работают быстрее, но когнитивная терапия намного лучше предупреждает возникновение обострений.

Все более широкое применение находит межличностная психотерапия - при тяжелых и хронических депрессиях часто в комбинации с лекарственным лечением. Психодинамическая терапия обладает примерно такой же эффективностью, как когнитивная и лечение антидепрессантами. Собственно поведенческая психотерапия не уступает другим психотерапевтическим подходам и малым дозам антидепрессантов.

С особой осмотрительностью приходится подходить к построению помощи людям литературы и искусства. Депрессия может блокировать творчество, как это было, например, с С. Рахманиновым. Но она может быть и симптомом "творческой беременности", когда идея только вынашивается - бродит, мечется, не дается, не может пока найти воплощения и выражения. "Задавить" такую депрессию все равно, что прервать эту беременность. В таких случаях психотерапия оставляет больше возможностей для маневра, чем решительное применение антидепрессантов.

Возрастные кризисы с их изменением жизненных позиций, ценностей, установок, физиологическими особенностями и связанными с ними мифами (подростковый кризис, Христов возраст, кризис среднего возраста, наступление бальзаковского возраста у женщин, старение) тоже не обходятся без депрессивных переживаний. Лекарственная помощь при них может быть не лишней, но смысл таких кризисов состоит в том, чтобы проделать полный цикл связанных с ними переживаний, совершить работу развития. Гуманистическая и психодинамическая психотерапия способны поддержать человека на этом пути, не комкая процесс внутренней работы.

При всех формах терапии депрессии большим подспорьем оказываются творческие методы (библио-, арт-, музыкотерапия, поэтическая терапия и др.), выбор и аранжировка которых зависят от того, кто именно и как переживает депрессию.

Казалось бы, психотерапия нужна только самому страдающему от депрессии. Однако, как правило, очень полезно привлечение к ней семьи, которая может, во-первых, быть эффективным помощником, во-вторых, сама нуждаться в помощи, так как депрессия одного человека сказывается на жизни остальных членов и семьи в целом, и, в-третьих, быть в числе факторов, вызывающих или поддерживающих депрессию.

Мир депрессии разнообразен, как сама жизнь, - от мимолетного плохого настроения до тяжелых хронических депрессий, от нормальной реакции на ненормальные обстоятельства до неизвестно откуда и за что свалившейся напасти. У помощи есть два врага. Один - расхожие мифы о том, что депрессия это проявление постыдной слабости и неумения держать себя в руках. Другой - сама депрессия с ее сочетанием самообвинений и мрачного видения будущего. Оба они - каждый на свой лад - стараются перекрыть пути к помощи. Справиться с ними не всегда легко, но именно с этого начинается путь выхода из депрессии.

ТРЕВОГА И СТРАХ

Кажется, что они растут из одного корня, отличаясь лишь степенью определенности. Одни считают их различающимися проявлениями одного и того же, другие разными состояниями. Мы с вами сейчас эту проблему не разрешим, но психологически тревога и страх определенно не одно и то же. Можно панически бояться мышей и спокойно смотреть в будущее, а можно не бояться ничего и никого и быть переполненным тревогой.

Страх - неизбежный спутник жизни и верный проводник по ней. Он не дан врожденно, как некая компьютерная программа. Мы выучиваемся ему, он - дитя опыта. Основная его задача - оберегать от опасностей, учить технике жизненной безопасности. Малыш тянет пальчик к свечке - хочет прикоснуться к колеблющемуся чуду пламени, еще не зная, что оно может обжечь. Если заботящиеся о нем взрослые уберут от него все свечки, он когда-нибудь попробует потрогать огонь в камине, печке или костре. Он еще не знает страха перед огнем. Дай ему полную свободу обжигаться, он может потом всю жизнь бояться огня так, что и к кухонной плите ближе, чем на пять метров, не подойдет. Но если он с нашей помощью сможет провести небольшое исследование, приближая руку к огню и отдаляя от него, то сможет уловить разницу между приятно - тепло и неприятно - горячо и научиться избегать расстояния, на котором тепло начинает причинять боль. Один маленький мальчик выразил результат такого научения очень точно: "Мне страшно, но я не боюсь". Это то, что называют реальным страхом. Психология его определяет как эмоцию, возникающую в условиях опасности (реальной или воображаемой) для жизни, личности или ее системы ценностей (принципов, идеалов). Другое дело - как человек реагирует на страх. Одних людей он стимулирует к поиску выхода из угрожающей ситуации, совладанию с ней и ее разрешению. Других демобилизует, парализует, "размазывает по стенке". Первые редко нуждаются в психологической помощи, а если это и происходит, то "задним числом" - когда дело уже сделано, а душа еще не расслабилась, не остыла и страх переживается задним числом. Вторым помощь нужна в период переживания страха - для проработки его и совладания с ним, чтобы можно было справиться с ситуацией. Чаще всего помощь при реальных страхах совершается в рамках не психотерапии, а психологического консультирования.

Как раз во время написания этой главы я был в гостях у моих друзей с их новым членом семьи - пятимесячным бульдожкой по имени Бандит. Он оказался очаровательным существом с очень выразительной, почти человеческой мимикой. Устав от гостей, он устроился на отдых в кресле, и я решил его сфотографировать. На первую вспышку фотоаппарата он отреагировал удивлением, после второй выбрался из кресла и устремился к фотоаппарату. Без тени страха или раздражения понюхал его, попытался лизнуть и отправился обратно в кресло - его любопытство было удовлетворено. А я вспомнил, какую вспышку ярости получил в такой же ситуации примерно за год до этого от его ровесницы - милой пушистой болонки, и подумал, как много зависит от характера. Или, может быть, ее уже научили бояться, как научили маленького Альберта.

В детстве мы проходим через период так называемых возрастных страхов. Жизненный опыт расширяется. В нем, кроме мамы с папой, игрушек и других знакомых вещей, появляются всякие новые и совершенно незнакомые вещи - червяки, лягушки, разные животные, осознаваемые темнота и одиночество, гром и молния, смерть… При достаточно сбалансированном характере и в поддерживающей среде они проходят сами по себе, оставляя следы разве что в сопровождаемых улыбкой воспоминаниях о детстве.

Хэллоуин с его "ужасами" и жуткие святочные рассказы - продолжение детских "страшилок", которые много лет изучает замечательный петербургский психолог Мария Осорина. Она показала, что "страшилки" не случайность на пути развития, а необходимость, своего рода групповая психологическая работа, затрагивающая глубокие слои личности и помогающая совладанию со страхами. Может быть, как раз потому, что чужой для России праздник Хэллоуин отвечает глубоким психологическим потребностям развития, он так быстро становится своим. Это вечер всеобщих "страшилок", когда все готовы встретиться с невсамделишним ужасом в обстановке веселья и взаимной поддержки, рассмеяться в лицо страху.

Объяснения, которые дает страху экзистенциализм, насыщены философской терминологией и потому могут восприниматься с трудом. Если говорить коротко, они касаются тех аспектов страха, которые связаны с существованием: перед великим Ничто, бесконечностью Вселенной и конечностью собственной жизни, самим собой - своими возможностями и своей свободой. Страшно сбыться - ведь, сбываясь, изменяешься, в каком-то смысле перестаешь быть таким, какой ты есть сейчас. И страшно не сбыться - не реализоваться, не развернуть заложенные в тебе возможности и способности. Страшно повредить, ранить беззащитное. Не то, чтобы мы все двадцать четыре в сутки были наполнены такими страхами - нет, конечно. Они заявляют о себе в кризисные периоды жизни, в особых обстоятельствах, в какие-то моменты. Помню, в Риге взял на руки 8-месячного малыша коллеги, и перед глазами оказался его висок с прозрачным пушком волос, через который просвечивала тонкая кожица с бьющейся жилочкой. Стало страшно, что своим прикосновением могу разрушить эту хрупкость. И спустя двадцать лет, когда ухаживал за умирающим отцом, этот младенческий висок вновь и вновь вставал перед глазами.

Целый ряд философов задолго до возникновения экзистенциализма рассматривал такого рода страхи, как причину возникновения религиозных верований. Мартин Бубер пишет о Страхе Божьем, отличая его от запугиваний, что, де, если вести себя плохо, то Бог за это накажет: "Всякая религиозная действительность начинается с того, что библейская религия называет Страх Божий, т.е. с того, что бытие от рождения до смерти делается непостижимым и тревожным, с поглощения таинственным всего казавшегося надежным <…> Через эти темные врата верующий вступает в отныне освятившийся будний день как в пространство, в котором он будет сосуществовать с таинственным <…> Тот, кто начинает с любви, не испытав сначала страха, любит кумира, которого сотворил сам себе, но не действительного Бога, который страшен и непостижим. <…> То, что верующий, прошедший через врата страха, получает указания и руководство в отношении конкретной ситуационной связанности своего бытия, означает именно следующее: что он перед лицом Бога выдерживает действительность своей проживаемой жизни …". Митрополит Антоний Сурожский говорил в своих беседах: "Что значит Бог? Он для нас непостижим. Он бесконечно велик. Он - тайна … можно сказать, что Он является Жизнью нашей на такой глубине, до которой мы не можем дойти сознанием и опытом" и в специальной проповеди "О страхе Божием" в московском храме св. апостолов Петра и Павла подчеркивал: "Бояться Бога не значит страшиться Его. Страшатся рабы, страшатся люди подъяремные, боятся оскорбить своего властелина те, которым страшно получить от него наказание, и те, которые боятся лишиться награды. Но не таков сыновний, дочерний страх. Мы знаем этот страх по нашему человеческому опыту. Как нам страшно бывает огорчить дорогого нам человека, с каким трепетом мы думаем о том, что самый любимый нами человек может быть ранен нашим словом, взглядом, поступком, мы страшимся даже того, как бы мысль наша "не та" его не коснулась …Таков должен быть наш страх по отношению к Богу". Люди не верующие - во всяком случае, не относящие себя к числу верующих - испытывают примерно то же, но говорят об этом другими словами. Из такого понимания страха и отношения к нему исходит экзистенциальная психология/психотерапия.

В классическом психоанализе страх тоже разделяется на рациональный - перед внешней опасностью и иррациональный, глубинный - проявление нереализованных желаний и влечений. "Страх это само либидо, превращенное в страх", - говорил З. Фрейд. В более поздних течениях психоанализа страх рассматривается, как всеобщее иррациональное состояние, обязанное иррациональному характеру общества, которое своими вроде бы рациональными законами, правилами, ограничениями и т.д. создает плотную сеть препятствий на пути развития личности. Объединяет эти подходы обращение к динамике бессознательного как основному источнику страха. В ходе психоаналитической и психодинамической психотерапии прослеживается и выводится в сознание порождающая страхи игра бессознательного.

До сих пор мы говорили, в основном6 о страхах реальных и экзистенциальных, которые могут стать, а могут и не стать страхами-нарушениями или, иначе говоря, фобиями (термин восходит к Фобосу - богу страха в греческой мифологии, незаконнорожденному сыну богини красоты Афродиты и нелюбимого ни людьми, ни богами воинственного Ареса; в нем соединились безумия любви и войны). О фобиях говорят, когда человек не реагирует страхом на жизненные события и не переживает страх как часть существования, а оказывается во власти бога страха, т.е. страх управляет им, а не он страхом. Фобии могут касаться чего угодно и на сегодняшний день существует более 500 их названий: загрязнения - мизофобия, быть похороненным заживо - тафефобия, бород - погонофобия, взгляда куклы - гленофобия, прикосновения к деньгам - хрематофобия, замкнутых пространств - клаустрофобия, рака - канцерофобия, сифилиса - сифилофобия, болезней вообще - нозофобия и т.д. и т.п. вплоть до боязни всего на свете - пантофобии. Позвольте мне не перечислять все полтысячи латинских названий, на доброй трети которых можно вывихнуть язык (надеюсь, я не порождаю у вас этими словами страх вывихнуть язык, у которого пока нет латинского названия). Некоторые из них вполне отчетливо связаны с культурой, например, страх "чертовой дюжины" (числа 13) - трискаидекафобия. Он распространен в странах христианской культуры. Некоторые толкователи Библии уверены, что в пятницу 13-го числа Адам и Ева отведали запретного плода. Другие думают, что в этот день Каин убил Авеля, третьи вспоминают Тайную Вечерю с Христом и 12-ю апостолами, где он был 13-тым, четвертые говорят, что в этот день слетались на шабаш 12 ведьм, к которым присоединялся 13-ый - Сатана. Наполеон, Бисмарк, Гете в этот день избегали даже минимально ответственных дел. Во многих странах вы не встретите 13-го этажа, дома или квартиры с № 13, вам не удастся полететь авиарейсом №13. Французы, когда оказывается, что за столом будет 13 человек, могут пригласить специально еще одного гостя или на время, пока гости не рассядутся, посадить на один из стульев куклу. А вот среди индейцев майя, у которых число 13 - знак благосклонности богов, трискаидекафобии нет. Как нет ее у верующих евреев (13 - это число частей древнего Израиля, предполагаемый день прихода Мессии, число источников Каббалы, количество врат милости и потоков бальзама, ожидающих праведных людей после смерти).

Простые фобии "привязаны" к предмету страха и заявляют о себе при встрече или угрозе встречи с ним. Боящийся высоты не пойдет в горы и не насладится видом с колеса обозрения, боящийся мышей неповоротливый толстяк при виде мыши вмиг окажется на столе, страх закрытого пространства заставит подниматься пешком на любой этаж. Чаще всего такие фобии формируются по механизму условно-рефлекторной связи, как у маленького Альберта, о котором шла речь в первом разделе. В своей бесконечно интересной книге "Антропология мифа" Александр Лобок рассматривает это в свете "меточной культуры" эпохи каменного века и приводит такой пример. Сидит малыш под столом и увлеченно грызет его ножку - чешет десны с прорезающимися зубами, но вдруг замечает, что мать вышла из комнаты. Он в ужасе! Много лет проходит без тени воспоминания об этом эпизоде, пока как-то в гостях он нагибается под стол за упавшей вилкой и … у него развивается дикий приступ паники: перед его глазами оказалась ножка стола - метка ужаса, тихо пролежавшая все эти долгие годы где-то в подсознании.

Чаще всего простые фобии лечатся при помощи когнитивно-поведенческой терапии. Она исходит из того же, из чего исходят бытовые советы - не избегать страховой ситуации, поощряя этим себя и в будущем испытывать страх, а встретиться с ней без обычно испытываемых страховых ощущений. Если вы вернетесь к разделу о когнитивно-поведенческой терапии, то увидите, как много методик построено именно на этом. Почему же тогда советы не помогают, а терапия помогает? Присмотревшись к советам, можно заметить, что благие побуждения ведут к невольным и неосознаваемым советчиками ударам по самоуважению. "Наберись мужества" - то есть, тебе его не хватает. "Пересиль себя" - что же ты такой слабак? "Собери волю в кулак" - безвольный ты какой-то. Да к тому же, кто бы еще рассказал, как набраться мужества, пересилить себя и волю в кулак собрать. Психотерапевт же принимает человека таким, какой он есть вместе с его страхом, и помогает делать вполне конкретные, понятные и посильные вещи, которые становятся ступеньками выхода из фобии. Предпочтительность когнитивно-поведенческой терапии никак не означает, что другие методы не годятся: к развязке узла страха могут вести очень разные пути, и важно, чтобы пациента и терапевта устраивал выбранный путь.

Много работая с детьми, я видел как очень заботливые и оберегающие родители не только парализуют поисковую активность детей, но и буквально обучают их страхам: собаки - кусаются, кошки - царапаются, голуби - заразу разносят, коровы - бодаются … Как-то в троллейбусе мы начали играть взглядами с малышом, сидевшим у матери на руках, и вдруг она, заметив это, резко повернула его лицом от меня, сказав: "Дядька плохой!". Я бы не удивился, увидев его через некоторое время у себя на приеме вместе с матерью, обеспокоенной страхом незнакомых людей. Но ведь сама учит! И вот противоположный пример. Воскресенье, берег реки, купанье, ловля раков, природа. Малыш несется к взрослым с радостным воплем: "Кого я нашел!". Они замирают - у него в руках змея! Один из них быстро находится и идет навстречу мальчишке: "Давай посмотрим!", убеждается, что это уж и кричит остальным: "Какой уж красивый!". Рассматривают, обращая внимание ловца на рисунок ужиной кожи, отпускают ужа и потом спокойно рассказывают герою дня о том, что "змейки бывают разные" и как лучше себя вести, если у них на спине другой рисунок..

Навязчивые страхи в отличие от простых фобий связаны не с вещами и событиями, а с мыслями о них, и осознаются как необоснованные. Они именно навязчивы - лезут в голову сами по себе и отделаться от них трудно, если вообще возможно. Простая фобия загрязнения (мизофобия) заставляет человека вымыть руки всякий раз, когда есть возможность загрязнения. Помню коллегу на конференции в Ташкенте. Она из страха перед тогдашней вспышкой гепатита не расставалась с флаконом спирта и тщательно протирала им фрукты и овощи, руки в ресторане. Навязчивый страх загрязнения заставляет безо всяких поводов мыть только что вымытые руки, так что порой страдающего им человека узнают по красным, "смытым" рукам. Одна из моих пациенток обратилось с жалобой на страх ножей и ножниц. Пока мы говорили, я положил на стол ножницы, потом металлический нож для разрезания бумаги - никакой реакции. Но дома, где у нее был маленький ребенок, все ножи и ножницы были убраны с глаз и, если ей нужно было готовить, а без ножа тут не обойтись, ребенок должен был быть с кем-то в другой комнате или на улице. Потому что у нее была не фобия острых предметов, а навязчивый страх убить ребенка.

Психотерапия может строиться на прекращении навязчивого страха или на поиске и проработке его истоков. Часто рекомендуют технику "остановки мыслей". Одним людям она помогает, другие, наоборот, увязают в страхах еще больше. Помню мужчину средних лет с заиканием и неврозом навязчивых страхов оказаться в глупом положении, опростоволоситься - видимо, много натерпелся из-за своего заикания. В поисках помощи он добрался до одного популярного психотерапевта, практиковавшего аутогенную тренировку. Несколько раз он ездил к нему на неделю-две куда-то за тридевять земель, а остальное время работал сам по предложенному плану, сводившемуся, как я понимаю, к возможности блокировать заикание и страх, останавливая их. Но в аутотренинге пациент дальше первых ступеней не продвинулся, а его навязчивый страх только усилился. Ко мне он пришел в полном отчаянии - тем более, что у него стали разлаживаться отношения с подругой. Долго рассказывал, причем почти не заикаясь, как он пытается держать под контролем свои страхи, а они, тем не менее, парализуют общение. В конце сессии я спросил, мешали ли ему страхи говорить со мной. Он не без удивления ответил, что не мешали. Я коротко заметил, что это интересно, и мы попрощались. Интересное не заставило себя ждать. Через пару дней ему приснился отец: был дождь, они куда-то собирались, но дождь … отец сказал, как часто говорил сыну в детстве: "Дождь идет, и мы пойдем". На следующий день он попытался не прятаться от дождя страхов, и ему было немного легче. Так начался его путь к выздоровлению.

Застенчивость - черта совсем неплохая. Недаром же напрочь лишенных ее людей называют беспардонными, нахальными, наглыми. Сколько ни тверди, что наглая морда - второе счастье, далеко не все умеют и хотят ею обзавестись. 30-40% людей считают себя застенчивыми. Подавляющее большинство из нас имеет опыт переживания страха или тревоги перед публичностью. У 3-13% людей такие переживания наблюдаются в течение какого-то периода. Социальная фобия (она встречается у 1-2,5% людей) - разросшаяся за пределы отведенного ей в человеческом поведении места застенчивость. Мысль о пребывании среди людей вызывает напряжение, опасения, страхи. Хочется произвести хорошее впечатление, но нет никакой уверенности, что это удастся, скорее наоборот: подумают плохо, отвергнут, будут критиковать, насмехаться, так что лучше быть как можно менее заметным, держаться в стороне. А случись оказаться на виду, держать речь, выступать, что-то делать на глазах у других - краснеешь, потеешь, руки дрожат или чувствуешь себя соляным столбом. Пытаешься это скрыть, замаскировать - тоже получается неловкость: то заискиваешь, то заступаешь за границы общепринятого. Так, молодой и талантливый ученый, оказавшись на застолье с зубрами академического мира, начал свой тост со слова: "Братцы!".

Люди с социальной фобией избегают связанных с общением работ и должностей, часто жертвуя карьерой во имя своего душевного покоя. Они стараются быть незаметными в одежде, прическе, немногословны, стараются работать как можно лучше и страдают оттого, что своей работой привлекают внимание. Они живут в постоянном страхе оказатья в глазах других уродливыми, неуклюжими, глупыми, неспособными, выскочками, невеждами, неумехами и т.д. (у каждого свой "пунктик"). Под давлением этих опасений они часто достигают высот совершенства во многих областях, но и тогда стремятся оставаться в тени. Выступление на публике, общение с незнакомыми людьми (порой даже по телефону: помню девушку, претендующую на место в солидном учреждении, но неспособную ни позвонить по телефону, ни, тем более, отправиться на интервью), еда или другие простые действия в присутствии людей - все может заставлять спрятаться за занавеску. Один из моих пациентов обратился после того, как поехал посмотреть Москву, но потерял впустую массу времени из-за невозможности спросить у людей, как пройти к нужному ему месту. Для некоторых социальная фобия оказывается неодолимым барьером к получению образования или вступлению в брак. Кто-то пробует приглушить страх алкоголем, немало рискуя спиться - вам, наверное, приходилось встречать таких милых пьяниц, которые даже во хмелю милы, тихи и мухи не обидят. При этом люди с социальной фобией обычно эмоциональны, душевно теплы и нуждаются в общении - вынужденное одиночество нередко приводит их к депрессии. Если у женщин социальная фобия воспринимается как что-то естественное из-за якобы присущей женскому полу застенчивости, то мужчинам она не прощается-"девчонка, баба, слабак".

Помощь при социальных фобиях достаточно трудна. За ней обращаются тогда, когда они имеют уже большой стаж, прочно закрепились, усилились по механизму самосбывающегося пророчества. Острые проявления социального страха и его физических выражений могут уменьшаться лекарствами. Но сам по себе лекарственный эффект довольно нестоек - лекарства не могут изменить сложившихся привычек отношения к жизни и стереотипов мышления, поддерживающих страх общения. Они иногда могут быть уместны в начале психотерапии или в качестве эпизодической помощи, но не как основное средство. Когда социальная фобия не вытекает из характера личности на протяжении жизни, а развивается на фоне ранее свободного общения, приходится отвергнуть начальные этапы проявления более серьезных психических расстройств и при их отсутствии использовать подходящий вид терапии - нередко это психодинамическая или гуманистическая психотерапия. Обычно же методом выбора является когнитивно-поведенческая психотерапия. Это работа с вызывающими тревогу и страх мыслями, выработка социальных навыков (тут очень удобен переход к групповой терапии) и преодоление отчуждения. В руках умелого психотерапевта очень неплохо работает метод "парадоксальной интенции" Виктора Франкла, часто снимающий острые проявления страха куда лучше и надежнее лекарств. Вступающим на путь психотерапии полезно быть готовыми к тому, что он длителен, не обязательно легок и на нем могут случаться срывы, отнюдь не означающие, что психотерапия безуспешна.

Один из самых драматических вариантов страха - панические атаки. Сравнительно недавно они были выделены в отдельную группу расстройств. Раньше их обозначали как вегето-сосудистую дистонию или диэнцефальные кризы, сопровождающиеся выраженным страхом. О паническом состоянии говорят, когда есть по, крайней мере, три-четыре признака: усиленное и/или учащенное сердцебиение, потение, боли в груди, тошнота, головокружение, нарушения восприятия окружающего, необычные телесные ощущения (онемение, мурашки и т.д.) вместе с охватывающим переживанием страха. Паническая атака развивается при отсутствии реальных причин, внезапно и очень быстро: сильный страх, ужас, паника -часто с ощущением надвигающейся гибели и стремлением убежать. О паническом расстройстве говорят при наличии двух или больше неожиданных панических атак, причем, по крайней мере, за одной из них следует месяц постоянного беспокойства по поводу наступления следующей атаки. Нередко оно сопровождается агорафобией - страхом оказаться в ситуации, из которой не убежать и в которой не получить помощь (вне дома или дома в одиночестве, в толпе, в лифте или автомобиле). Это может серьезно ограничивать жизнь и общение. Страдают паническим расстройством чаще женщины. Тяжесть его так велика, что попытки лекарственного лечения неудивительны. Но у 30-70% людей в ближайшие месяцы по окончании приема лекарств симптомы возобновляются. Психотерапия - прежде всего, это довольно решительные поведенческие методы - эффективна у 60-70% пациентов. Обычно она включает в себя когнитивные методы и обучение релаксации. На заметку страстным любителям кофе - передозировка может вызывать симптомы, похожие на панические атаки, а, если они есть, провоцировать их.

Границы между разными механизмами формирования страха довольно размыты и чаще всего речь идет об их взаимодействии. Страх - переживание не из приятных и может приводить к формированию "страха страха". Переживший землетрясение или военные действия в условиях города (видел таких людей после землетрясения в Спитаке и опыта начала первой чеченской войны) может долгое время, уже живя дома, где все спокойно, избегать ходить близко к зданиям, так как ему страшно, что они могут обрушиться. "Страх страха" заставляет людей избегать страховой ситуации. С точки зрения "здесь-и-сейчас" это может быть вполне целесообразно. Советы при простых фобиях сводятся к вышибанию клина клином: боишься воды - лезь в воду, боишься высоты - поднимайся на крышу и озирай любимый город с ее края. Идея этих советов проста - пересилить страх и убедиться в том, что ничего ужасного не происходит. Но работают они разве что тогда, когда страх свеж, еще не оброс "страхом страха" и не закрепился. При изрядном стаже страхов человек не может пойти в прямую атаку на них, потому что закрепился уже не только сам страх, но и удовлетворение от его избегания - срабатывает то, что в бихевиоризме описывается как негативное поощрение. Каждый раз, избегая вызывающей страх ситуации, человек испытывал удовлетворение и как бы получал подтверждение обоснованности страха: вот, обошел страшное место, и мне хорошо, а не обошел бы - ужас, что было бы. Поскольку "у страха глаза велики", часто полезно задать себе вопрос: "Что именно могло бы случиться?" и ответить на него предельно конкретно, избегая общих слов типа "кошмар", "ужас" и т.д. Такой "прищур" очень часто позволяет увидеть, что ничего особенно плохого произойти не может.

Тревога - ожидание неопределенной опасности в отличие от страха - ответа на вполне определенную опасность. Можно сказать, что страх - это чувство, тогда как тревога - предчувствие: все хорошо сейчас, но душу точит ожидание неприятностей, заставляющее в ответ на телефонный звонок не порадоваться ему, а подскочить: "Что случилось?". Иногда говорят, что тревога - это направленная в будущее тоска.

Является ли тревога болезнью нашего времени, которое называют "эпохой тревоги"? В определенном смысле - да. По крайней мере, три взаимосвязанных обстоятельства могут объяснить это.

Первое - резкое увеличение темпа изменений на протяжении жизни одного поколения. Оно сопутствует развитию цивилизации - особенно последние 100-150 лет. Если пару столетий назад опыт отцов мог быть применен детьми почти без изменений, то нынче даже мой собственный опыт десятилетней, а то и меньше, давности может быть совершенно бесполезен для меня самого, не говоря уже о детях. Жизнь меняется буквально на глазах, и мы должны приспосабливаться к этим изменениям, которые следуют одно за другим быстрее, чем мы успеваем полностью освоиться в меняющемся мире. Мы радуемся им (холодильник определенно удобнее вывешенной за окно авоськи с продуктами, а уж летом и говорить нечего; телевизор - окно в мир и т.д.; вот уже и участки на других планетах для внуков покупать начинаем). Как ни увлекательны и ни хороши изменения, они требуют приспособления.

Второе - интенсивность и плотность информации. Пару веков назад новости добирались если не пешком, то на перекладных, успев по пути отстояться и остыть. Сегодня они входят в сознание через радио, телевидение, телефон, интернет практически немедленно, не пройдя фильтров времени, на которых бы осело неважное, ошибочное, не относящееся к нам. Что знал просвещенный европеец лет триста назад о событиях в Северной Америке или Африке? Сегодня мы включаем телевизор и за несколько минут узнаем о каком-нибудь вашингтонском снайпере, сразу о нескольких кровавых войнах на другом конце света и наводнении в Европе, извержении вулкана еще где-то, поисках очередного чикатилло сразу в двух городах родной страны, десятке аварий и происшествий с человеческими жертвами и т.д.

Третье - передвижения и миграция. Перелететь в другой город порой быстрее, чем доехать в гости к другу в своем. Но даже привычные полеты - это цепочка ожиданий и мелких тревог: собраться и ничего не забыть, не опоздать к рейсу, не оказаться жертвой нелетной погоды, технических неисправностей самолета, ошибки пилота, террористов и т.д. При этом даже защитные меры, уменьшающие риск и страх, стимулируют тревогу. Я называю это парадоксом металлической двери. Ставите вы ее и знаете, что теперь в вашу квартиру и с пушкой не проникнуть. Но самим своим существованием она постоянно напоминает о том, как опасен этот мир, вынуждающий превращать квартиру в бункер. Миграция ставит человека перед лицом необходимости осваивать новую жизнь на новом месте почти с нуля и далеко не всегда в дружественной обстановке.

Эти три обстоятельства связана одним словом - новизна. Реакция на нее, по Гансу Селье, это стресс, первой стадией которого является тревога. Причем, совсем не обязательно осознаваемая. Почему, находясь вдали от дома, мы так тепло реагируем на встречу земляков, хотя дома и не посмотрели бы в сторону этого "землячка"? Не потому ли, что в новом месте нам слегка тревожно, а тут - "свой", "родной"? Кстати, проходимцы разного рода эту тревогу часто и используют.

Быстро меняющаяся жизнь вынуждает делать массу выборов, принимая на себя тем самым ответственность за свое и других будущее. "Быть или не быть?" - вот задача, которую мы решаем на каждом шагу, выбирая между противоречивыми целями и в силу изменчивости мира, не обладая ни достаточно полной информацией, ни гарантиями правильности выбора. Немало способствует тревожности и завышенный уровень притязаний: претендуя на большее, чем он в состоянии добиться, желая получить все, много и сразу, человек слишком часто сталкивается с неудачами и начинает за каждым углом видеть угрозу своему месту в мире. Реалистический же уровень притязаний отталкивается от достигнутого: завтра сделать несколько лучше, чем это сделано сегодня - место неудач начинают занимать достижения, а место тревоги уверенность, подтверждаемая временем. Ожидание часто сопряжено с гораздо большей тревожностью, чем собственно встреча с неприятным и неизвестным, которое в воображении рисуется страшнее, чем есть на самом деле. Как бы то ни было, жизнь в постоянно и с головокружительной скоростью обновляющемся и изменяющемся мире определенно сопряжена с более высоким уровнем тревожности. Но сама по себе тревога не патологична. По крайней мере, до тех пор, пока не становится явной или разрушительной.

У некоторой части людей тревожность является определяющей чертой личности практически на всем протяжении жизни. В зависимости от ее выраженности говорят о тревожном характере в пределах так называемой нормы или о расстройстве личности (когда тревога так интенсивна, что серьезно осложняет жизнь самого человека и/или окружающих его людей). Это может проявляться, по крайней мере, тремя типами.

Избегающий личностный тип характеризуется постоянным чувством несоответствия, сверхчувствительностью к отрицательным оценкам и ограничениям социальной активности. О расстройстве личности можно думать при наличии, как минимум, четырех признаков из следующего списка: избегание связанных с общением ситуаций (на работе, в учебе) из-за страха критики, отвергания или осуждения; избегание вступления в отношения до тех пор, пока нет полной уверенности в симпатии со стороны людей; поглощенность опасениями оказаться объектом критики или отвергания; восприятие себя как глупого, непривлекательного, плохого; непринятие вызовов жизни, избегание риска. Человек хочет быть среди людей, но чувство стыда за себя, социальная скованность, опасения вручить свое благополучие в чьи-то руки приводят к тому, что он живет больше рядом с людьми, чем с ними. Он может отказаться от продвижения по службе, хотя все вокруг восхищены его успехами и уверены, что он заслуживает большего. Проходя интервью при устройстве на работу, он "честно" начнет рассказ о себе с того, чего он не умеет, и не доберется до того, что умеет и делает хорошо.

Зависимый тип личности обнаруживает себя уже в детстве постоянной и выраженной потребностью быть у кого-то под крылом, которая приводит к подчиненности, ведомости и страху оказаться оторванным от "ведущего" и "ухаживающего". Диагноз расстройства личности устанавливается по наличию пяти и более симптомов: трудность самостоятельного принятия решений; потребность в наличии того, кто примет на себя ответственность за почти все; страх выражения отрицательных чувств и несогласия из-за боязни лишиться поддержки; трудности инициативного поведения; поиск ситуаций, обеспечивающих помощь и поддержку; чувство беспокойства и беспомощности в одиночестве. В обиходном языке эти люди "маменькины детки" и "подкаблучники" - они предоставляют другим возможность решать за них, что делать, как жить, где учиться, кем быть. Страх потерять поддержку и одобрение заставляет их "не высовываться" - избегать выражения несогласия с другими и проявлений своего гнева, не выглядеть слишком умными, компетентными, состоятельными. Они часто оказываются вовлеченными в неприятные для них и унижающие отношения вплоть до разного рода злоупотреблений ими, хотя и понимают, что это неправильно. Если отношения распадаются, такие люди ищут себе нового "ведущего", в тени которого они вновь почувствуют себя "ведомыми". Во избежание перегибания палки с диагностикой расстройства личности зависимого типа полезно убедиться в том, что такой тип поведения не является нормой культуры, в которой человек вырос, и что перечисленные признаки носят выраженный характер и не определяются реальностью жизни. Нет никаких оснований считать, что религиозность формирует зависимый тип личностного расстройства.

Наконец, обсессивно-компульсивный характер связан с поглощенностью стремлением жить по правилам, делать все на пределе совершенства (перфекционизм), контролировать себя и свои отношения. В небольших дозах эти черты помогают жить, но, становясь ведущими, могут существенно уменьшать гибкость, открытость и эффективность поведения. Перебор (расстройство личности этого типа) выражается в: поглощенности деталями и правилами настолько, что за ними уже не видно главного; перфекционизме, который блокирует соревновательность; чрезмерном посвящении себя делу, не оставляющем возможности для досуга и дружбы; сверхчестности/сверхпорядочности и негибкости в следовании морали, этике, убеждениям и ценностям; невозможности отказаться от потерявших свое значение и ставших бессмысленными правил; невозможности поручить другим работу, которая должна быть сделана так, как человек себе представляет. В каждой из таких черт, если они не слишком сильно выражены, нет ничего дурного. Но когда набирается четыре и больше выраженных черт, речь идет о расстройстве личности. Вы, безусловно, встречали людей такого типа. Они особенно трудны для себя и других, когда становятся руководителями. Их неукоснительное следование правилам, планам и способам действий во имя поддержания контроля над всем, негибкость, страх перед новизной и альтернативными предложениями приводят их в состояние раздражения при отступлении от "правильного". Они пытаются контролировать все, в результате либо теряя контроль, либо становясь "занудами". Все это делает их чрезвычайно неудобными для окружающих, да и сами они постоянно страдают из-за тревожности и поддерживающих ее неудач. Поскольку тревожность ответственности у них связана с чем-то высшим по отношению к ним самим - устанавливаемым вышестоящим руководством правилам и т.д., эти глубинно деликатные и "правильные" люди часто ведут себя как деспоты по отношению к нижестоящим и подчиненным вперемешку с мягкостью и попустительством, которыми они как бы искупают периоды жесткости.

Генерализованное тревожное расстройство - при нем беспокойство и тревога связаны сразу со множеством поводов и событий. Такой диагноз ставится при наличии в течение шести месяцев и более, как минимум, трех признаков: беспокойство, взвинченность, чувство жизни "на лезвии бритвы"; высокая утомляемость; трудности концентрации; возбудимость; мышечное напряжение; нарушения сна.

Психотерапевтической панацеи от тревоги не существует, хотя каждое из направлений может достигать значительных успехов. Наиболее гибкими оказываются так называемые эклектические или мультимодальные подходы. Противотревожные лекарства, которых становится все больше, в состоянии уменьшать тревогу, делать ее более переносимой и контролируемой, но не могут снять ее навсегда и поэтому обычно используются в комплексе с психотерапией, особенно на начальных ее этапах.

***
Порой в переплетении эмоций трудно определить, что же главное и на совладание с чем прежде всего направить усилия. Страхи и депрессия способны порождать тревожный настрой, депрессия нередко сопровождается страхом перед жизнью, тревога снижает настроение и, фокусируясь то на одном, то на другом, предстает в виде страхов. Опасение, напряжение, дрожь в теле, сильное волнение и ночные кошмары - собственно тревожные симптомы, тогда как сниженное настроение, утрата удовольствия от жизни, снижение интересов и сексуальной активности, мысли о смерти - депрессивные. Но провести между ними совершенно четкие границы удается скорее в учебниках, чем в жизни, где депрессия, тревога и страхи чаще встречаются в сочетаниях, чем в чистом виде. Это создает трудности помощи. Например, назначение антидепрессанта со стимулирующим действием может ухудшить состояние человека, у которого ядро состояния образовано тревогой, а депрессия вторична. В психотерапии, ориентированной на симптомы-мишени, могут быть такие же трудности.

Как правило, особенно, когда тревога вызвана психосоциальными причинами, облегчение в ходе психотерапии наступает к 4-6-ой сессии. Этот этап называется "инсталляцией надежды". К 10-15-ой сессии большая часть беспокоивших ранее вещей может исчезнуть или стать существенно легче. Право пациента решать - продолжать психотерапию или закончить. Однако, принимая решение, полезно иметь в виду, что из-за невозможности глубокой и полной проработки нарушений и их причин через некоторое время состояние может вновь ухудшиться. Психотерапевт, предлагающий продолжить работу, не вымогатель - просто он, в отличие от пациента, знает о существовании этой ловушки и пытается помочь избежать ее. Но последнее слово за вами: ваша жизнь - вам и решать.